提供有效联系方式；

登记住址：

食品经营单位注册地址；

食品安全管理员证书号：

若已取得相关证书，填写证书编号。

二、职务与工作信息栏

职务：

明确标注“食品安全管理员”或具体岗位名称；

任免单位：

填写所在食品经营单位全称；

工作年限：

需符合当地食品安全管理规定（如3年以上相关经验）。

三、承诺与声明栏

从业资格承诺：

声明具备食品安全管理相关资质，如食品安全员证、相关学历等；

无违规记录声明：

承诺过去五年内未因食品安全问题受到行政处罚或吊销许可证；

联系方式有效性声明：

保证提交时联系方式有效。

四、注意事项

格式要求：

使用A4纸填写，字体清晰可辨，确保信息完整；

签名与盖章：

需签字并加盖单位公章，确保法律效力；

定期更新：

若信息变更（如职务调整、联系方式变动），需及时向许可机关报告。

示例模板（部分内容）

| 姓名 | 身份证 | 职务 | 联系电话 | 登记住址 | 任免单位 | 承诺声明（签名盖章） |

|------|--------|------------|----------|------------------|------------------|----------------------------------|

| 张三 | 4420000xxxxx | 食品安全管理员 | 1343233333 | 中山市东区XXXX | 顺德区容桂大观园食品经营部 | 过去五年内无食品安全违规记录 |

建议填写前仔细阅读当地食品安全监管部门发布的最新表格模板，确保符合具体要求。若需进一步确认，可咨询当地食品药品监督管理局。