关于雇主责任险中劳动能力鉴定的范本，综合相关法律法规及搜索结果，整理如下：
一、鉴定标准依据
工伤伤残鉴定 适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2014），该标准将伤残等级划分为10级，涵盖400余种伤残情形，适用范围更广。
非工伤伤残鉴定
若伤害与工作无关，则适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T 0083-2013），包含281种伤残情形。
二、鉴定流程与时间
申请时间： 通常在工伤医疗终结或医疗期满后进行。 鉴定机构
鉴定周期：一般60日内作出结论，特殊情况可延长30日。
三、赔偿标准
根据伤残等级确定赔偿比例（通常为36-48个月工资）。例如：
一级伤残：48个月工资
十级伤残：36个月工资
四、其他注意事项
鉴定内容：
包括劳动能力、生活自理能力、心理状态等。
争议处理：
若劳动能力鉴定委员会与司法鉴定机构结论不一致，保险公司可能以劳动能力鉴定结果为准。
五、申请范本模板
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劳动能力鉴定申请书
申请人：[工伤职工姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁
身份证号：[XXXXXXXXXX]
职业：[具体工种]
工伤日期：[XXXX年XX月XX日]
申请事项：请求进行劳动能力鉴定，以确定伤残等级及相应赔偿标准。
事实与理由：
1. 该职工于[工伤日期]在[工作单位名称]工作期间，因[事故原因]受伤，经治疗[治疗过程简述]，现存在[具体伤残表现]，影响劳动能力。
2. 根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，认为其伤残等级为[申请等级]。
附件：
1. 医疗诊断证明书
2. 医疗终结或劳动能力鉴定委员会结论书
3. 工伤认定书（如已认定）
申请人签名：[手写签名]
申请日期：[填写日期]
```
提示：实际申请时需根据具体情况调整内容，建议提前咨询专业律师或劳动能力鉴定机构，以确保材料完整性和申请流程合规性。
